联系方式

目前所在校区(产业学院)

目前住宿宿舍号

留宿校区

(产业学院)

留宿时间

申请人必须假期留宿原因：

留宿期间负责老师： 电话：

年 月 日

留宿承诺：1、保证申请留校住宿理由的真实，留校住宿一事已告知家长，自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。2、中途退宿应向后勤设备处、物业公司办理手续。3、服从学院的统一管理和住宿安排，承担擅自变更住宿、留宿异性、擅自使用电热器具等行为所产生的一切后果。4、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学院声誉和大学生的自身形象。自觉接受学院安全管理，服从物业公司的管理，自觉遵守作息时间。5、在留校住宿期间，严格按照学生手册管理细则进行落实及执行。6、学生对假期留宿期间个人人身安全、财产安全负责。

学生签名：   电话：

留宿期间紧急联系人： 电话：

辅导员意见

签名：

年 月 日

二级学院

书记意见

签名：

年 月 日

学生工作处意见

签名：

年 月 日

产业学院

意见

签名：

年 月 日

后勤设备处意见

签名：

年 月 日