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（另附申请书及有关证明）

本人签名：              时间：

班主任

意见

                     签名：                  年      月     日

所在教学单位意见

                          签名：                   年     月     日

继续教育

学院意见

签名：                   年     月     日

主管领导

意见

                        签名：                   年     月     日