广州市城镇居民基本医疗保险宣传资料

（在校学生篇）

 

一、主要政策和标准

（一）参保学生范围：在本市各类公办或民办中小学校、高等学校、科研院所、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生(以下统称在校学生)，均须参加居民医保。

（二）参保缴费标准：学生个人缴纳居民医保费120元/人.年，各级政府资助320元/人.年。

低保、低收入困难家庭的学生个人应缴纳的居民医保费由广州市社会医疗救助金资助缴交，个人免缴费。

（三）居民医保年度：当年9月1日至次年8月31日。

（四）居民医保待遇范围：参保学生因疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠就医发生的基本医疗费用，可享受住院、门诊特定项目（12个项目或病种）、门诊指定慢性病（17个病种）及普通门诊医疗保险待遇。

基本医疗费用：是指符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标准规定的医疗费用。

（五）待遇标准：

1.住院待遇。起付标准：三级医院480元、二级医院240元、一级医院120元；起付标准以上的费用，由医保基金按参保人就医医院的等级分别给付65%、75%、85%；连续两年及两年以上参保缴费的学生，医保基金支付比例分别增加5个百分点，即70%、80%、90%。

参保学生住院医疗保险待遇标准一览表

定点医 院等级	起付标准费用 （个人先支付的费用）	共付段医疗费用
		首次参保缴费的		连续两年以上参保缴费的
		基金支付	个人支付	基金支付	个人支付
一级	120元	85%	15%	90%	10%
二级	240元	75%	25%	80%	20%
三级	480元	65%	35%	70%	30%

2.门诊特定项目待遇：免予支付起付标准费用（急诊留院观察及家庭病床除外）；医保基金按参保人住院基本医疗费用的支付比例给付。

※门诊特定项目种类：在门诊进行恶性肿瘤放射或化学治疗、尿毒症血液或腹膜透析、肝或肾移植术后抗排异、血友病或慢性丙型肝炎门诊药物治疗、重型β地中海贫血治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、急诊留院观察及家庭病床等。

3.指定慢性病门诊待遇（门诊专科药费）：医保基金的支付比例：社区卫生服务机构及基层医疗机构85％、其它医疗机构65％。基金最高支付限额每病种100元/月，每人最多可同时申请3个病种。

※指定慢性病种类：高血压病、冠心病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）等。

4.普通门诊待遇（药品费）：医保基金的支付比例：选定的社区卫生服务机构及基层医疗机构80％，其它医疗机构50％；基金最高支付限额为300元/人·月。

普通门诊专项资金保障模式：大中专院校也可选择该模式对学生实施普通门诊保障，具体办法是由居民医保基金按60元/人·年的标准支付普通门诊专项资金，由学校包干使用。学校可利用本校医疗机构或其它医疗机构提供学生医疗服务。学生在学校指定医疗机构就医，专项资金的支付比例不得低于90%；在其他医疗机构就医专项资金的支付比例不得低于50%。

5.基金年度最高支付限额：本市居民家庭可支配收入的6倍。2013年度累计最高支付限额为22.8万元。

（六）追溯待遇优惠：2013年11月30日前参保缴费的学生，从2013年9月1日起追溯享受医疗保险待遇。逾期缴费的，从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。

二、参保缴费办法

在校学生由所在学校统一办理参保登记手续。学生个人应缴纳的居民医保费纳入学校代收费项目，由所在学校代收代缴。

属低保对象、重度残疾、低收入家庭的困难学生，按以下方式办理参保登记：

（一）中小学生以家庭为单位分别到户籍所在街道（镇）民政和残联部门统一办理参保登记手续。

（二）大中专学生由所在学校统一到所属区社会保险经办机构办理参保登记。

三、医疗保险凭证

广州市医疗保险卡和广州市社会保障卡（以下统称“医保卡”）均可作为参保学生就医、享受医保待遇和办理医保有关业务的凭证。医保卡由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。

参加居民医保的学生不建立个人医疗账户，没有个人账户资金划入医保卡。

（一）医保卡发放流程

市医保局根据学校在社保系统办理的参保数据信息，按照学校录入社保系统的班级顺序制作医保卡。学校在参保缴费的次月下旬到所属区的医保经办机构领取新参保学生医保卡，及时发放至学生本人。原已有医保卡的学生不需重新制卡

※领卡后请及时核对社保卡或医保卡的姓名、有效身份证件号码等信息。如信息有误，请尽快按规定到相应的社会保险经办机构办理变更。

（二）医保卡的使用

参保学生在定点医疗机构就医时必须主动交验医保卡，否则，就医所发生的费用全部由个人承担。

急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场交验医保卡的，应当在入院3日内补办交验手续。

备注：参保学生符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》。

（三）医保卡遗失及重制

1.广州市医疗保险卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到发卡银行任一营业网点办理，15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到医保经办机构办理重制卡业务。

2.广州市社会保障卡挂失、补卡等相关业务，可到社会保障卡中心服务网点办理（服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站http://card.gz.gov.cn查询，或参考《广州市社会保障卡使用手册》）。

3.医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。

4.医保卡服务银行电话。光大银行：95595；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行：82632000，82621765。

广州市社会保障卡管理中心服务电话：12343。

四、就医指引

（一）住院就医：参保学生可选择本市任何一家具有住院资格的定点医疗机构就医，不需选点。

（二）指定慢性病门诊就医：参保学生应先到二级或三级具有指定慢性病诊断资格的定点医疗机构办理确诊手续，并经市医保经办机构审核确认后，自主选择在本市具有指定慢性病就诊资格的定点医疗机构门诊就医，或按规定进行异地门诊就医。

（三）门诊特定项目就医：除急诊留观外，其余项目均须先办理确诊手续。参保学生到指定的定点医疗机构办理门诊特定项目确认手续后，按规定选择（选定）本市已开展门诊特定项目结算的定点医疗机构就医，或按规定进行异地门诊特定项目就医。

（四）普通门（急）诊就医：参保学生可选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为门诊选定医疗机构。

普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：

1．首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上近1年彩色小一寸照片一张，具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。

2．参保人原已办理选点手续且新社保年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。

3．参保人原已办理选点手续且新社保年度未在原选定医疗机构门诊就医的，如需选择到其他医疗机构门诊就医，在新选定医疗机构办理选点手续。

4．新社保年度已选定门诊医疗机构的，原则上当年7月1日至次年6月30日内不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、转学升学或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到我市任一医保经办机构办理变更手续。

在我市指定专科医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，不受选点限制。

参保人在非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门（急）诊医疗费用，基金不予支付。但是，中小学生寒暑假期间、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习等期间在当地医疗保险定点医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费，可到我市各医保经办机构办理零星报销，由基金按50%的比例支付。

选择门诊专项资金保障模式的，由学校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为学生提供门（急）诊医疗服务。

※广州市定点医疗机构具体名单可到广州市医保管理网（www.gzyb.net）查询。

（五）异地就医

参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民医保待遇；不属于以下范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：

1.参保学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、门诊特定项目、指定慢性病治疗的；

2.异地急诊住院或急诊留观的；

3.经审批同意转诊到异地医疗机构住院的；

4.政策规定的其他异地就医。

五、医疗费用结算

（一）医院即时结算。一般情况下，在定点医疗机构发生的医疗费，属于个人承担的部分（包括医保目录外自费部分、医保目录内按比例自付部分），由参保学生与定点医疗机构直接办理结算手续；属于居民医保基金支付的，由定点医疗机构与市医保经办机构结算。

※1.住院、门特、门慢待遇追溯均主要通过“病人先交押金，医院延迟结算方式操作，医院先收取与本次住院医疗费等额的押金。待可享受医保待遇后，凭医保卡、有效身份证件、押金收据、出院证明到医院申办结算。

※2.上述第1点情况医院与参保人未协商一致及普通门诊待遇，通过零星报销方式追溯。

（二）零星报销方式。以下情形发生的基本医疗费用可到我市医保经办机构办理零星报销手续：

1.符合异地就医范围的基本医疗费用；

2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；

3.参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，经我市医保经办机构核准，在本统筹区内非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用；

4.符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

符合以上规定的医疗费用，参保学生应在结算医疗费用后6个月内携带以下资料，到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续：

1.医保卡正、反面复印件；

2.财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章）；

3.医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等）；

4.就医医疗机构盖章的诊断证明材料；

5.办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）；

6.根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

※学生办理异地就医零星报销业务需按规定提供如下证明材料：

1.所在学校出具的异地实习或分校就读的有关证明材料；

2.回（原）户籍所在地发生的医疗费，需提供户籍地家庭户口簿复印件；

3.因病休学或休假期间发生的医疗费用，需提供学校出具的因病休学证明及休假证明；

4.学校代办学生零星医疗费报销的，需提供《学校代办广州市社会医疗保险零星医疗费报销申请单》；

5.政策规定的其它异地就医情形，按市医疗保险经办机构的要求提供相关材料。

六、经办机构及联系方式

（一）网站：广州市人力资源和社会保障局网址：www.hrssgz.gov.cn；广州医保管理网网址：www.gzyb.net

（二）咨询电话：省、市咨询热线：12333

（三）社会保险经办机构

各区（县级市）社会保险经办机构名单及联系电话

社保经办机构名称	地      址	联系人	联系电话
越秀区社保基金管理中心	广州市德政中路龙腾里10号	郑玉玲	83811802
海珠区社保基金管理中心	海珠区宝岗大道137号金龙大厦11楼	叶翠明	34384834
荔湾社保基金管理中心	广州市荔湾区芳村大道东20号之一	韩晓筠	81587876
天河区社保基金管理中心	天河区石牌东路137号7楼	蔡秀华	38896492
白云区社保基金管理中心	白云区柯子岭景云路22号3楼	廖韵怡	26092778
黄埔区社保基金管理中心	黄埔区大沙北路110号二楼	陈小玲	82399954
萝岗区社保基金管理中心	萝岗区科学城香雪三路3号区政务中心(凯通楼)二楼B区	钟沛权	32376122
南沙区社保基金管理中心	南沙区环市大道中15号，地铁4号线终点站附近	苏水雄	34681050
番禺区社保基金管理办公室	番禺区市桥街平康路48号社保办公室关系科	陈智健	84636928
花都区社保基金管理办公室	花都区新华街公益大道兰花路1号	黄颖琦	86969831
增城市社保基金管理中心	增城市荔城街荔兴路18号广发广场5楼	袁勇基	82642606

 

各区（县级市）医疗保险经办机构名单及窗口服务时间

医保经办机构名称	地     址	窗口对外服务时间
市医保局越秀分局	越秀区梅东路28号4-6楼	周一至周五 9：00～17：00 周六 9：00～12：00
市医保局海珠分局	海珠区新港西路千禧一街2-4号首层	周一至周五 9：00～17：00
市医保局荔湾分局	荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼	周一至周五 9：00～17：00
市医保局天河分局	天河区龙口东路358号天诚广场二楼	周一至周五 9：00～17：00
市医保局白云分局	白云区景云路38号首层自编05号	周一至周五 9：00～17：00
市医保局黄埔分局	黄埔区大沙东路311 号	周一至周五 9：00～17：00
市医保局南沙分局	南沙区环市大道中17号三楼	周一至周五9：00～12：00 14：00～17：00
市医保局萝岗分局	广州经济技术开发区志诚大道331号	周一至周五9：00～12：00 14：00～17：00
花都区医保办	花都区新华街公益大道兰花路人力资源和社会保障局大院内	周一至周五8：30～12：00 14：30～17：30
番禺区医保办	番禺区市桥街平康路48号3号楼5楼	周一至周五8：30～12：00 14：30～17：30
从化市医保中心	从化市新城东路54号	周一至周五8：30～12：00 14：30～17：30
增城市医保中心	增城市荔城街荔兴路18号广发银行5-6楼	周一至周五8：30～12：00 14：30～17：30

 

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